Stosowanie leków na jaskrę u kobiet w ciąży

Prowadzenie leczenia jaskry u kobiety w ciąży dla każdego okulisty jest wyzwaniem. Mimo, że podczas ciąży następuje fizjologiczne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, to i tak wiele kobiet wymaga kontynuacji farmakoterapii. Należy bowiem pamiętać, że wszystkie leki na jaskrę dostają się do krążenia ogólnego, łożyska i krążenia płodowego.

FDA (Food and Drug Administration)

Agencja Żywności i Leków FDA (Food and Drug Administration) dokonała klasyfikacji leków oraz przedstawia wytyczne na podstawie badań na ludziach i zwierzętach. W tymże wykazie leki sklasyfikowane jako kategoria A i B są uważane za bezpieczne do stosowania u kobiet w ciąży, natomiast leki kategorii C, D i X mogą powodować ryzyko dla płodu.

Klasyfikacja bezpieczeństwa leków w ciąży przez Food and Drug Administration (FDA) obejmuje:

• Kategoria A: Bezpieczeństwo ustalone na podstawie badań klinicznych.
• Kategoria B: Domniemane bezpieczeństwo na podstawie badań na zwierzętach, ale brak badań klinicznych.
• Kategoria C: Niepewne bezpieczeństwo, bez badań na ludziach i badań na zwierzętach wykazujących działania niepożądane.
• Kategoria D: Niebezpieczna, zastosowanie ​​w pewnych okolicznościach klinicznych może być uzasadnione, jeśli korzyść przewyższa ryzyko zastosowania.
• Kategoria X: Zdecydowanie niebezpieczne, z ryzykiem użycia przewyższającym wszelkie możliwe korzyści.

Leksykon leków

Jak sklasyfikowany jest lek można sprawdzić na stronie http://bazalekow.leksykon.com.pl/.

Mniej niż 20% wszystkich leków sklasyfikowanych przez FDA należy do kategorii A lub B. Większość miejscowych leków przeciwjaskrowych należy do kategorii C, a żaden nie znajduje się w kategorii A ani X. Jedynym dostępnym w Polsce lekiem przeciwjaskrowym w kategorii B jest brymonidyna. Domniemane bezpieczeństwo stosowania brymonidyny opiera się wyłącznie na badaniach na zwierzętach.

Podczas podawania leku powinno się bezpośrednio po zakropleniu uciskać punkt łzowy, znajdujący się w wewnętrznym kąciku oka. Dzięki temu po podaniu leku, ilość leku wchłoniętego do krwi można zmniejszyć nawet o dwie trzecie. Dla bezpieczeństwa płodu należy stosować najmniejszą liczbę, najniższe stężenie, najmniejszą liczbę razy dziennie kropli.

ß-blokery

Leki te są zaliczane przez FDA do grupy C do stosowania w ciąży. W badaniach autorstwa Ho JD, Hu CC, Lin HC dokonano porównania 244 kobiet w ciąży stosujących miejscowe leki przeciwjaskrowe z 1952 kobietami w ciąży dobranymi pod względem wieku, czasu porodu oraz chorób współistniejących. Większość kobiet w ciąży (77,5%) otrzymywała ß-blokery. Nie było istotnej różnicy w ryzyku niskiej masy urodzeniowej niemowląt między matkami, którym przepisano ß-blokery, a grupą kontrolną; jednak ryzyko niemowlęcia o niskiej masie urodzeniowej było wyższe u matek, którym przepisano miejscowe leki przeciwjaskrowe inne niż ß-blokery. Autorzy doszli do wniosku, że ß-blokery mogą być lekami pierwszego rzutu, rozważając leczenie jaskry u kobiet w ciąży. W odniesieniu do dostępnych danych nie ma jednoznacznych dowodów na ograniczenie stosowania ß-blokerów w ciąży. Istnieją doniesienia o problemach z oddychaniem u noworodków narażonych na ogólnoustrojowe ß-blokery. Dlatego noworodki narażone na działanie tymololu przed urodzeniem powinny być ściśle obserwowane przez pierwsze 2 dni po urodzeniu pod kątem bradykardii i innych objawów ogólnych. Te leki należy odstawić 2-3 dni przed porodem, aby uniknąć blokady receptorów ß-adrenergicznych u dziecka.

Parasympatykomimetyki

Leki cholinergiczne działają bezpośrednio poprzez stymulację receptorów cholinergicznych (pilokarpina i karbachol) lub pośrednio przez hamowanie enzymu cholinesterazy (ekhothiophate i demekarium). Leki te są sklasyfikowane przez FDA jako Grupa C do stosowania w ciąży. Mimo, że pilokarpina i karbachol wykazały teratogenne i niekorzystne działanie na płód u zwierząt, wykazano jednocześnie, że stosowanie ogólnoustrojowych leków cholinergicznych w ciąży nie ma związku z wrodzonymi nieprawidłowościami płodu. Związki cholinergiczne były związane z ryzykiem hipertermii u noworodków, niepokojem i potliwością, gdy były podawane kobietom w okresie terminu porodu, a nawet wywoływały objawy naśladujące zapalenie opon mózgowych.  Z powodu lokalnych i ogólnoustrojowych skutków ubocznych tej klasy leków przeciwjaskrowych oraz pojawienie się silniejszych leków o mniejszej liczbie miejscowych i ogólnoustrojowych działań niepożądanych, nie są one dobrym wyborem do leczenia jaskry u kobiety w ciąży.

Inhibitory anhydrazy węglanowej

Dorzolamid i brynzolamid są klasyfikowane według FDA jako kategoria C do stosowania w ciąży. Chociaż istnieją doniesienia o związku między stosowaniem doustnych inhibitorów anhydrazy węglanowej a rozwojem potworniaków kości krzyżowej i przemijającą kwasicą metaboliczną u noworodków, nie stwierdzono poważniejszych działań niepożądanych związanych z miejscowym stosowaniem inhibitorów anhydrazy węglanowej podczas ciąży.

Prostaglandyny

Analogi prostaglandyn są sklasyfikowane w kategorii C do stosowania w czasie ciąży. Teoretycznie prostaglandyny zwiększają napięcie macicy i mogą prowadzić do przedwczesnego porodu, istnieją również doniesienia o teratogennym wpływie tej grupy leków, w związku z czym ich stosowanie u kobiet w ciąży nie jest wskazane.

Leki osmotyczne

Leki osmotyczne (mannitol, glicerol) zostały przypisane do kategorii C. Nie istnieje wiele doniesień naukowych na temat stosowania leków osmotycznych w badania na zwierzętach oraz w badaniach klinicznych. Wiadomo jednak, iż mannitol podany do jamy owodniowej może indukować aborcję płodu. Mannitol i glicerol można stosować w czasie ciąży, jedynie, gdy korzyści zastosowania przewyższają ryzyko.

Agoniści alfa-2

Dostępne na rynkach leki z tej grupy zawierają klonidynę, apraklonidynę i brimonidynę. Brimonidyna jest sklasyfikowana jako B do stosowania w ciąży. W przypadku gdy brymonidyna jest stosowana w ciąży, zaleca się odstawienie leku na kilka dni przed porodem, ponieważ przenika on przez barierę łożyskową i krew-mózg i może upośledzać funkcję układu nerwowego noworodka.

Najwyższe ryzyko uszkodzenia płodu występuje w pierwszym trymestrze ciąży, a ponieważ nierzadko zdarza się, iż kobiety nie wiedzą przez pierwszych kilka tygodni, że są w ciąży, bardzo ważne jest poinformowanie pacjentek z jaskrą o postępowaniu w przypadku planowania ciąży. U kobiet z jaskrą w wieku rozrodczym, jeśli to możliwe, należy omówić plan leczenia przed zajściem w ciążę, umożliwiając omówienie opcji leczenia i ewentualnego ryzyka. Dzięki tej strategii można zapobiec niepożądanym działaniom leków w okresie organogenezy płodu. Ponadto, jeżeli jest to możliwe, przed planowaną ciążą, należy zalecić alternatywne metody obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego, w tym zabieg laserowy lub chirurgiczny.

Źródło: 
https://www.aao.org/eyenet/article/considerations-treating-pregnant-glaucoma-patient#Glaucoma%20Medications%20With%20Possible%20Side%20Effects%20in%20Pregnancy%20and%20Lactation
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6219332/